Fièvre : Ces dernières 48 heures, quelle a été votre température la plus élevée ?
Toux sèche : Ces derniers jours, avez-vous une toux ou une augmentation de votre toux habituelle ? Oui Non
Fatigue : ces derniers jours, avez-vous une fatigue inhabituelle ? Oui Non
Courbatures : Avez-vous ces derniers jours, des courbatures inhabituelles ?
Oui
Non
Maux de gorge : Avez-vous un mal de gorge ?
Oui
Non
Diarrhée : Ces dernières 24 heures, avez-vous de la diarrhée ? (Avec au moins
3 selles molles.)
Oui
Non
Maux de tête : Ces derniers jours, avez-vous des maux de tête ?
Oui
Non
Perte de l’odorat ou du goût : Ces derniers jours, avez-vous une perte de
l’odorat ou du goût ?
Oui
Non
Eruption cutanée, ou décoloration des doigts ou des orteils : Ces derniers
jours, avez-vous une éruption ou décoloration des doigts ou des orteils ?
Oui
Non
Difficultés à respirer ou essoufflement : avez-vous noté un manque de souffle
inhabituel lorsque vous parlez ou faites un petit effort ?
Oui
Non
Sensation d’oppression ou douleur au niveau de la poitrine : avez-vous noté
une sensation d’oppression ou de douleur au niveau de la poitrine ?
Oui
Non
Perte d’élocution ou de motricité : avez-vous noté une perte d’élocution ou
de motricité ?
Oui
Non
Etes vous : :diabétique cardiaque
Avez vous le: cancer
Souffrez vous de :
maladie respiratoire
insuffisance
rénale
maladie chronique du foie
Avez vous :
des déficits immunitaires
Quel est votre age ? (Ceci, afin de calculer un facteur de risque spécifique)
Quel est votre taille?(en cm)
Quel est votre poids?(en kg)